Resistencia Chaco
DOMINGO 04 DE NOVIEMBRE DE 2012
Domingo 04 de noviembre de 2012
Necesitamos formar Médicos Generales?
Reflexion 
Alfredo Zurita
Según informa la prensa en la semana pasada se ha reunido en Tucumán AFACIMERA, la entidad que nuclea a  las 34 carreras de medicina del país, sumando las 11 públicas y las 23 privadas, para reflexionar sobre la formación de los médicos en el país, partiendo de la premisa que formula el presidente de la entidad, de que el país necesita sobre todo médicos generales, una forma de ejercicio de la medicina que casi nadie quiere hacer como profesional, ni acepta como paciente, puesto que ambas partes consideran que el especialista no solo gana más, y tiene más prestigio,  sino que dá una atención de mejor calidad.

En 1970 la provincia del Chaco comienza la formación de especialistas mediante el sistema de residencias, oficializando de este modo lo que había comenzado en todo el mundo una o dos décadas atrás, es decir la conversión de la medicina general en especializada, aunque podemos encontrar rastros más antiguos. La comisión organizadora de la primera carrera de medicina del país, en la Universidad de Buenos Aires, 1823, recomendó que apenas estuviera estabilizado el programa se agregaran como materias “medicina de niños”, y “medicina de señoras”, y la Sociedad Argentina de Pediatría acaba de cumplir un siglo de vida.

Argentina expide ahora diez veces más títulos de especialidades y subespecialidades médicas, unos 400, que los países desarrollados, donde solo la mitad de los médicos son especialistas, y la moda de las especialidades se traslada ahora hacia enfermería y otras carreras afines, en tanto por razones de homologación se piensa en títulos genéricos, con nombres de fantasía, como los medicamentos. Un titulo de especialista en gerenciamiento de salud, que diferencia tiene con uno de gerenciamiento de sistemas de salud, y con uno de gerenciamiento de sistemas y servicios de salud?, etc.

Esa decisión en Chaco en 1970 motivó un cierto enfrentamiento entre el subsecretario de la época, con varios altos funcionarios que sostenían que más bien debían formarse médicos generales, para la población rural, aún mayoritaria, pero la idea de especialidades se impuso, y hoy en día existen docenas de ellas en la provincia, incluso en sanatorios privados, y en casi todo el mundo la asistencia hospitalaria depende actualmente de médicos residentes, puesto que son una mano de obra muy barata, y generalmente los especialistas requieren esta condición para acreditar el ejercicio posterior como especialista, un revival del sistema de aprendizaje de las corporaciones medioevales, como lo recordará el Dr. Favaloro al ser denunciado por uno de los médicos residentes de su sanatorio por trabajo en negro. “El aprendiz paga su entrenamiento con trabajo, y la remuneración que se le da es más bien simbólica, luego podrá resarcirse al ser reconocido como especialista y trabajar en forma privada, así fué siempre”

Hay un libro clásico, “La Casa de Dios” que describe la situación de los residentes en Estados Unidos, y permitirá a cualquiera de los residentes locales que se quejan de maltrato, comprender que en todas partes se cuecen habas. Me sorprendió especialmente la situación en Nicaragua, donde un médico puede no ser reconocido como especialista, aun después de diez o más años de entrenamiento, por el colegio de la especialidad, sin que estos aprendices se rebelen contra la situación, ya les llegara su turno.

En 1978 la medicina general conoce un cierto revival de la mano de la declaración de Alma Ata, y los decanos interventores de medicina de todo el país, que en esos años eran invitados a las reuniones del Consejo Federal de Salud son informados del asunto. El decano interventor de medicina de la UNNE al dejar su cargo en 1983 menciona en su informe que el objetivo que persiguió la carrera durante sus siete años de gestión, era formar médicos generales para atención primaria.

Sin embargo en 1982 la provincia del Chaco, siguiendo el ejemplo de otras, crea residencias de medicina rural, ya que la formación de la universidad no era suficiente para ejercer en zonas rurales, sobre todo por la escasa práctica durante la carrera. Reformuladas como medicina general, y alargadas a tres años, estas residencias subsisten en los grandes hospitales del interior, aunque al menos en teoría sus egresados serán destinados a hospitales más pequeños donde no existen los recursos de los hospitales donde se formaron.

El Dr. Neri, primer ministro de salud del presidente Alfonsín predica también que debe rescatarse la medicina general, y en consonancia con ello casi todas las facultades públicas del país (7 sobre 9 en esos años) declaran su intención de formar médicos generales para atención primaria, aunque salvo Tucumán, esta intención recién se concreta una década después, cuando la liberalización de la formación universitaria, crea la CONEAU, organismo de regulación, que tiene capacidad de cerrar carreras que no se ajusten a lo establecido en sus estándares orientados hacia la medicina general, o atencion primaria, terminos que progresivamente comienzan a usarse como sinonimos, desvirtuandola en gran medida al medicalizarla.

Al hacerse la primera evaluación sobre las carreras existentes se constata que salvo Tucumán, ninguna cumple los estándares, de modo se buscan alternativas para no cerrar las demás, incluyendo una recientemente creada en la provincia de la Rioja, provincia natal del entonces presidente, así como las grandes facultades de las universidades de la zona central del país, en tanto la UBA se declara rebelde a la CONEAU. Se inventa entonces la figura de acreditación provisoria que permite zafar a todas, y progresivamente todas se ajustan a la Resolución 1314/07 del Ministerio de Educación de la Nación, que establece en forma muy detallada que debe saber, y saber hacer un medico general para recibir el titulo; atender un parto, hacer una punción lumbar, formular un programa de salud, etc, etc, etc. El proceso culmina el año pasado, y todas acreditan según este estándar, aunque algunas pocas aún siguen como “acreditación provisoria”. Los informes de cada una de las carreras pueden verse en la página Web de CONEAU que señala para cada una las debilidades que aún subsisten.

Como hemos visto en las recientes selecciones de profesionales efectuadas por la provincia del Chaco, muchos de estos médicos parece que no tienen esas competencias, lo cual motivó alguna que otra reunión con las autoridades universitarias, y mas recientemente fundamentó la decisión de crear otra carrera de medicina en una nueva universidad nacional en Sáenz Peña, afín al gobierno provincial,. que produzca un perfil mas adecuado a las necesidades de la provincia.

En 2004 el entonces ministro nacional de salud, Dr. García, formula duras criticas contra la formación de los médicos y psicólogos que egresan de las universidades, y el presidente Kirchner lo hace callar, diciendo es un tema de educación y no del área de salud. Como es lógico el ministro metió violín en bolsa, aunque desde su propia universidad trata de lanzar carreras y posgrados con otra orientación, ya sea en su propia sede en Buenos Aires, o mediante múltiples convenios a distancia, entre ellos uno actual, con Chaco, y en 2005 lanza el programa Médicos Comunitarios, para reformatear los médicos ya graduados, usando para ello las mismas universidades que los formatearon, mediante pago ad-hoc. Como se aceptaron otros profesionales también, he visto que algunos profesionales locales, ya con titulo de especialista en Medicina Comunitaria, firman simultáneamente como Psicólogo y Médico Comunitario, titulo de competencias no definidas, que muchas universidades se negaron a otorgar, optando por un certificado.

Pese a todo lo anterior, nadie quiere ser medico general. Tenemos la evidencia en la UNNE. El 95 % de las plazas que se ofrecen en residencias de medicina general cada año, quedan desiertas, y algunas son ocupadas luego por egresados que no han podido ingresar a las residencias de especialidades, para ocupar el tiempo hasta el próximo concurso de residencias, y aumentar sus chances acumulando este antecedente.

De todos modos seria un poco insólito que un medico general formado, que cumple el estándar de la Resolución 1314/07 quiera aún formarse más en lo mismo, sin ninguna ventaja concreta, puesto que a lo máximo seria reconocido como especialista………..en medicina general.

También tenemos la evidencia en los escasos candidatos que se postulan para los cargos de médicos rurales en la región, pese al desempleo médico, puesto el medico rural debe forzosamente hacer medicina general, es decir un poco de todo, y un medico recién egresado nunca atendió un parto, puesto que la ley de ejercicio de la medicina le impide hacerlo, de modo que como máximo lo hizo en maniquíes, u observó a un medico graduado hacerlo.

Muchos médicos rurales me han contado esta aterradora experiencia, atender un parto, solos, siendo la primera vez que lo harían “de verdad”. Afortunadamente había viejas auxiliares de enfermería, con décadas de práctica, que salvaban la situación.

Creo que podemos aceptar sin mayor análisis el hecho de que el especialista tiene más prestigio, y gana más. Todos los profesores universitarios de medicina somos especialistas, así como los médicos más conocidos y/o vistos en los programas de TV, Favaloro, Cormillot, etc, y raramente atendemos por obra social. El encabezado del recetario “Prof. Dr.”, ya indica que habrá que pagar cash, una suma elevada, aunque también puede consultarse al profesor en el hospital, donde pagará sirviendo para dar clases prácticas a los estudiantes y residentes. Como nada es gratis en este mundo, se debe pagar, de una forma u otra, como decía Favaloro.

Recuerdo en una famosa telenovela de los 80, “El Amor tiene cara de Mujer” un perspicaz retrato de la percepción social de la medicina general. El protagonista, un médico, con múltiples contratiempos amorosos, se rezaga en su carrera profesional, hasta que no le queda otra opción que ser “medico de barrio”, lo que le atraerá múltiples reproches de sus familiares, y comparaciones con sus otrora compañeros, todos ahora famosos especialistas y profesores, y si la telenovela tenia tanto éxito era porque revelaba valores sociales, que creo persisten.

Pero, dá efectivamente el especialista una atención de mejor calidad?. En algunos casos probablemente si, en otros no, y esto merece mayor explicación.

El especialista tiende a huir del falso negativo, es decir el paciente que tiene una enfermedad pero no la evidencia con claridad, ni en su cuadro clínico, ni a los métodos diagnósticos habituales, por lo que tiende a usar los métodos diagnósticos más sensibles, es decir generalmente aquellos más complejos, y de mayor potencial iatrogénico, como por ejemplo la coronariografia y la mamografía. El especialista suele “pedir todo”, como regla, aunque el auditor de la obra social proteste, y pida seguir el viejo refrán “de lo más simple, a lo más complejo”. Pese a su apariencia de ciencia, la medicina se apoya mucho en refranes de sabiduría popular, y la teoría de la relatividad aún no ha llegado a la medicina.

Sería efectivamente imperdonable que un paciente visto por un especialista, y declarado sano, tuviese al poco tiempo un infarto o un cáncer de mama, y es muy probablemte la explicación de la innecesaria extirpación de la tiroides a la presidenta a inicios de este año. No se quiso correr ningún riesgo de que tuviera un cáncer de tiroides, y “por las dudas”, se sacó esta glándula, que es indispensable para la vida, y que la obligará a tomar la hormona que produce todos los días, por el resto de su vida, con controles permanentes para ajustar la dosis.

Del mismo modo se irradiará la mama de una mujer de 35 años, con una mamografía, pese al efecto cancerígeno de los rayos X, para no omitir un cáncer. Entre el riesgo para la mujer, y el prestigio del especialista no caben dudas, entre otras cosas porque el riesgo para la mujer no es alto, y el daño al prestigio sí puede serlo si la mujer es conocida, caso reciente de una conocida presentadora de TV, que desató una campaña de mamografía desde los 35 por la TV, pese a que el Instituto Nacional del Cáncer recomienda recién después de los 50.

Pero también hay que considerar que un especialista prestará más atencion a cuadros clínicos raros, que se esconden tras síntomas comunes debidos a enfermedades banales. Una tos por ejemplo solo merecerá una medicación de alivio por la mayoría de los médicos, pensando en un cuadro virósico, sobre todo si no es un pobre, y solo se pensará en tuberculosis cuando el paciente esté tosiendo con sangre o tenga otros síntomas. En tanto que un especialista en tuberculosis pensará en este diagnóstico apenas sepa que el síntoma tiene más de dos o tres semanas de evolución, entre otras cosas porque el vé mas casos de tuberculosos que tosen, que el medico general, cuyos tosedores en 99 % de los casos no tienen tuberculosis. El que la tiene, cansado de tomar jarabes, se irá al especialista quien hará el diagnóstico, y el paciente comentará luego a amigos y parientes que mejor ir al especialista.

Si para el tratamiento es necesario hacer algo que requiere habilidad manual, por ejemplo, cirugía, parece evidente que quien las hace todos los días, las hará mejor que quien la hace muy de tanto en tanto.

En el caso de los pacientes que tienen varias enfermedades al mismo tiempo, una situación común en los ancianos, coordinar los diversos tratamientos es complicado, puesto el especialista sólo sabe de lo suyo, y no de los efectos que su tratamiento puede tener en las otras enfermedades o los otros tratamientos. Es allí donde seria necesario también el médico general, así como el farmacéutico, si hay muchos medicamentos.

La unión entre soma y psiquis es también algo que el medico general debiera hacer, aunque raramente se le da formación para ello, pensando que es suficiente el sentido común, y la carencia de una teoría general de la medicina, dificulta esto. Como dirá un medico general (Bensaid), la medicina general se mueve en un terreno cenagoso entre el hospital y el psicoanálisis, y otro francés (Canguilehim), intentará una síntesis en los 50 que todos citan, puesto no hubo nuevos avances después. La misma declaración de Atención Primaria al especificar que la atención debe ser científicamente valida, pero también socialmente aceptable deja esto librado a las situaciones locales, y como vemos en Argentina las tasas de cesáreas superan varias veces en la medicina privada, los estándares científicamente aceptados, puesto se prefiere hacer lo socialmente aceptable, quedando reservado lo cientifico para el hospital público.

En los sistemas donde el gobierno puede gobernar a los médicos, se opta por combinarlos por mitades, a médicos generales y especialistas. Sería el caso de Holanda, Gran Bretaña, Estados Unidos, Cuba, etc., ya sea limitando el acceso a las especialidades u otras medidas de promoción, como por ejemplo las becas para estudiar Ingeniería que se dan en Argentina. Un indicador habitual de esta gobernabilidad es si el ministro de salud es médico, o no.

En los sistemas donde el estado no puede gobernar a los médicos, suele haber saturación de especialistas, el caso de Argentina, donde el 90 % de los médicos son especialistas, o están en vías de serlo, y que además se reconocen porque el ministro es siempre un médico, generalmente con antecedentes de gremialista, y además especialista él mismo, aunque raramente profesor universitario, pues la politica y la ciencia no suelen ir de la mano. La una requiere del laboratorio y el hospital, la otra del comité o café político. Pero hay excepciones, como en todo.

El candidato derrotado a gobernador en las elecciones de 1983 en Corrientes, y profesor universitario emérito de medicina, sera designado rector interventor de la universidad nacional alli, al ganar su partido las elecciones nacionales. En esos tiempos la universidad tenia este solo profesor emérito, pues ser profesor, regular, o emerito es condicion que establece el estatuto para ser rector. .

Para paliar este problema se han ensayado diversas medidas, una de ellas convertir a la medicina general en otra especialidad, habitualmente llamada medicina de familia, fuertemente apoyada desde USA por la Fundación Kellog´s, que existe en Argentina, en establecimientos privados prestigiosos, como el Hospital Italiano, e incluso un profesional de este hospital es actualmente profesor de la Universidad de Buenos Aires, en una materia llamada Medicina de Familia.

En los 90, previendo el auge de las prepagas, las más costosas apostaron a esto, como una especialidad destinada a sectores de altos ingresos, que quisieran tener un consejero para cuestiones médicas, que supiera un poco de todo, y les dijera en cada caso cual era el mejor especialista a consultar para tal o cual problema. Como vemos en la TV diariamente es el caso de las figuras del jet set, todas ellas tienen un medico personal, que no los atiende directamente, sino que los acompaña al sanatorio, informa a la prensa, etc, pero son excepciones, la idea de un medico general no prendió en la población, y la campaña publicitaria fué abandonada.

Pero también hay médicos de familia en Cuba, uno por cada manzana y deben vivir en ella. Debe conocer y controlar el estado de salud de las familias de esa manzana, promover su salud mediante educación, sesiones de gimnasia, etc, atender sus problemas más simples y concurrir con ellos al Centro de Salud más cercano, si es algo de mayor importancia o un embarazo. En el Centro de Salud el especialista correspondiente indicará el tratamiento más adecuado, cuyo seguimiento quedará a cargo del médico de familia. Si es necesario formar especialistas, se escogerán candidatos entre los médicos de familia, (este requisito es indispensable para serlo), y si es necesario enviarlos en misiones médicas al exterior, se utilizaran también médicos de familia. Decenas de miles de ellos prestan servicios en las zonas rurales y villas miserias de Bolivia y Venezuela, y en menores cantidades en muchos otros paises del mundo.

Esta funcion de promoción de la salud suele tambien enfatizarse mucho en residencias de medicina familiar y/o general en establecimientos públicos de Argentina, que forman una especie de médicos para pobres, o médicos sociales, o comunitarios, y atraen a algunos médicos con inclinaciones de ese tipo, aunque la mayoría abandona cuando las exigencias de mantener una familia, etc, les hacen ver la realidad.

Los congresos de esos médicos abundan en jóvenes, pero las canas son escasas. En muchos casos en Argentina existe una cierta superposición de orientaciones teóricas, y muchas residencias se llaman de medicina general y familiar, y algunas agregan comunitaria, o integral (en Bolivia se agrega además intercultural desde Evo Morales, buscando diferenciarse, y revindicar los saberes ancestrales).

La Sociedad Argentina de Medicina Social, de inspiración marxista, se autodisuelve hace pocos años, y decide subsumirse en algunas de estas sociedades. En otros casos la medicina general reclama ser mas barata, y racionalizar el uso de recursos, lo cual supongo sonará poco convincente para la población y pacientes, aunque si para el gobierno, siempre escaso de los mismos, y la frase “puerta de entrada” es aún popular. El medico general es concebido muchas veces como el portero de admisión en una discoteca. Lo bueno esta adentro, pero no siempre te deja entrar.

Comienzan además a florecer reclamándose integrales, sociedades de medicinas alternativas y de saberes ancestrales, y la antropología medica también puja por un espacio, en tanto que la psicología social también lo reclama, y muchas tecnicaturas hacen lo mismo. Por las dudas todo el mundo hace todos los cursos, que iniciados por las universidades son seguidos luego por asociaciones con sociedades científicas, y luego estas se lanzan solas al mercado, en tanto proliferan las acreditaciones, y entes acreditadores en toda especialidad médica.

El alumno recibe en las materias de salud pública información sobre los grandes problemas de salud de la población, así como sobre las estrategias de control de mayor eficacia. Por ejemplo la malnutrición, el alcoholismo, la hipertensión arterial, el aborto, las drogadicciones, etc., lo que llamamos las NECESIDADES, pero el estudiante habitualmente está mucho mas interesado en aquello que la gente quiere, y está dispuesta a pagar, por ejemplo la medicina estética, la cirugía bariátrica, la medicina de dietas, o similares, lo que llamamos la DEMANDA.

Esto lo hace sobre todo el estudiante que vé la carrera como una inversión, que entre otras cosas le costará mucho, incluyendo las cuotas de la academia donde se preparó para el examen de ingreso, más aún si debe pagar cuotas en una carrera privada, y mas aún si sus padres le recuerdan constantemente este hecho, y las esperanzas de la familia de que llegue a ser un médico prestigioso como Favaloro, o especialista similar, y por tanto les devuelva la inversión, ya que medicina es una carrera muy larga. Diez años como mínimo para formarse como medico y luego especialista, y diez adicionales para conseguir una inserción laboral privada interesante, sobre todo si el padre no es médico, que pueda dejarle su consulta y/o sanatorio en herencia.

Como a veces el gobierno se impacienta con la escasa respuesta que los médicos damos a las necesidades de la población más pobre, y rural, y protesta, sobre todo en el caso de las universidades públicas, que son sostenidas con impuestos, y algo hay que hacer, lo mas habitual son reuniones para reflexionar sobre la formación de los médicos. Qué es lo que falla?. El curriculum fué preparado con esa intención, los docentes han recibido cursos de pedagogía universitaria, todos conocen, sino la letra de la declaración de Atención Primaria, al menos la tonada, la acreditación CONEAU dice que todo está muy bien, etc.

Pero no hay que engañarse. La oferta de cursos de posgrado, arancelados, que ofrecen las universidades públicas, mas aún que las privadas, orientados hacia la demanda, revela por donde van las cosas. Como en el caso de las autoridades de salud, que generalmente vienen de la medicina privada, donde se atiende la demanda, pero cambian el discurso mientras están en la función pública, hacia las necesidades, pero vuelven a la demanda, cuando dejan de serlo, el discurso suele ser más bien simbólico.

Hay sin embargo una esperanza. Tucumán es la única carrera que cumplió los estándares inicialmente, y el decano de medicina de la Universidad Nacional de Tucumán, la anfitriona en esta reunión, es profesor de Salud Pública allí, un antecedente muy raro en un decano, y además fue mano derecha del decano que impulsó la reforma en los 80, ya fallecido. Tucumán generó hace pocas semanas una reunión en Córdoba, reservada a las 11 carreras públicas, para discutir sobre “el medico que el país necesita”, a la que asistieron los ministros nacionales de salud y educación, y quizas esta reunión de AFACIMERA, donde predominan las carreras privadas, sea una respuesta a la misma, o una toma de conciencia de que algo debe cambiar.

Discutí muchas veces con el decano tucumano de la reforma de los 80, un cardiólogo muy prestigioso, sobre el enfoque de la misma, y alguna vez lo desafié a que me especificara que había conseguido en concreto?. Sin dudar me respondió que una cosa era segura, ninguno de los profesores de las especialidades lo saludaba más. Eso me resultó muy convincente. Algo debía haber cambiado, más allá de las formas, para que tal cosa ocurriera, y que un especialista traicionara a su clase, sin duda era alta traición.

Alfredo Zurita

Profesor Titular de Salud Pública

Facultad de Medicina

UNNE

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